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   LSG Baden-Württemberg, 24.02.2016 - L 5 KA 5799/11   

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LSG Baden-Württemberg, 24.02.2016 - L 5 KA 5799/11 (https://dejure.org/2016,2663)
LSG Baden-Württemberg, Entscheidung vom 24.02.2016 - L 5 KA 5799/11 (https://dejure.org/2016,2663)
LSG Baden-Württemberg, Entscheidung vom 24. Februar 2016 - L 5 KA 5799/11 (https://dejure.org/2016,2663)
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Volltextveröffentlichungen (6)

     
  • degruyter.com(kostenpflichtig, erste Seite frei)
  • Justiz Baden-Württemberg

    § 82 Abs 1 SGB 5, § 87 Abs 1 SGB 5, § 87 Abs 2 SGB 5, § 106a Abs 2 S 1 SGB 5, § 295 Abs 1 S 4 SGB 5
    Vertragsärztliche Versorgung - einheitlicher Bewertungsmaßstab - wortlautbezogene Auslegung von vertragsärztlichen Vergütungsbestimmungen - Nichtvorliegen einer totalen Meniskusresektion im gebührenrechtlichen Sinn

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2016, 279
 
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Wird zitiert von ... (9)Neu Zitiert selbst (17)

  • BSG, 12.12.2012 - B 6 KA 31/12 B

    Sozialgerichtliches Verfahren - Grundsätze der Auslegung von …

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 24.02.2016 - L 5 KA 5799/11
    Wegen der alleinigen Maßgeblichkeit juristischer Auslegungsmethoden tritt die medizinische Beurteilung in den Hintergrund; im Streit um sachlich-rechnerische Richtigstellungen ist daher kein Raum für die Erhebung von (medizinischen) Gutachten (BSG, Beschluss vom 12.12.2012, - B 6 KA 31/12 B - auch Beschluss vom 10.03.2004, - B 6 KA 118/03 B -).

    Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der ständigen Rechtsprechung des BSG (vgl. BSG, Urteil vom 11.02.2015, - B 6 KA 15/14 R - ; BSG, Beschluss vom 12.12.2012, - B 6 KA 31/12 B -, beide in juris ) in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich.

    Sind danach allein maßgeblich juristische Auslegungsmethoden, tritt die medizinische Beurteilung in den Hintergrund (BSG, Beschluss vom 12.12.2012, - B 6 KA 31/12 B - vgl. auch BSG, Beschluss vom 10.03.2004, - B 6 KA 118/03 B -: u.a. Frage, welche Leistungen mit der Pauschale nach GNR 3454 EBM a.F. - Grundpauschale für Ärzte für Laboratoriumsmedizin - abgegolten sind, dem Beweis durch Sachverständigen nicht zugänglich; alle Entscheidungen in juris).

  • BSG, 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R

    Rücknahme von Honorarbescheiden - Vertrauensschutz bei noch nicht feststehendem …

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 24.02.2016 - L 5 KA 5799/11
    Besonderer Vertrauensschutz gem. § 45 SGB X ist für den Anwendungsbereich der §§ 106a SGB V, 45 BMV-Ä, 34 Abs. 4 EKV-Ä ausgeschlossen, da diese Bestimmungen als Sonderregelungen i. S. d. § 37 Satz 1 SGB I das allgemeine Sozialverwaltungsrecht verdrängen (vgl. etwa BSG, Urteil vom 14.12.2005, - B 6 KA 17/05 R - auch Urteil vom 23.06.2010, - B 6 KA 12/09 R -, alle in juris).

    Dann wird die jedem Honorarbescheid innewohnende Vorläufigkeit im Verhältnis zum Vertragsarzt aufgehoben, und die Kassenärztliche Vereinigung kann einen Honorarbescheid wegen anfänglicher Fehlerhaftigkeit nur noch unter den Voraussetzungen des § 45 SGB X zurücknehmen (vgl. BSG, Beschluss vom 03.02.2010, - B 6 KA 22/09 B - auch Urteil vom 14.12.2005, - B 6 KA 17/05 R - Urteil vom 08.12.2006, - B 6 KA 12/05 R -, alle in juris).

  • BSG, 10.03.2004 - B 6 KA 118/03 B

    Erforderlichkeit einer mündlichen Verhandlung oder erneuten Anhörung, Festlegung …

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 24.02.2016 - L 5 KA 5799/11
    Wegen der alleinigen Maßgeblichkeit juristischer Auslegungsmethoden tritt die medizinische Beurteilung in den Hintergrund; im Streit um sachlich-rechnerische Richtigstellungen ist daher kein Raum für die Erhebung von (medizinischen) Gutachten (BSG, Beschluss vom 12.12.2012, - B 6 KA 31/12 B - auch Beschluss vom 10.03.2004, - B 6 KA 118/03 B -).

    Sind danach allein maßgeblich juristische Auslegungsmethoden, tritt die medizinische Beurteilung in den Hintergrund (BSG, Beschluss vom 12.12.2012, - B 6 KA 31/12 B - vgl. auch BSG, Beschluss vom 10.03.2004, - B 6 KA 118/03 B -: u.a. Frage, welche Leistungen mit der Pauschale nach GNR 3454 EBM a.F. - Grundpauschale für Ärzte für Laboratoriumsmedizin - abgegolten sind, dem Beweis durch Sachverständigen nicht zugänglich; alle Entscheidungen in juris).

     
  • BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 43/12 R

    Kassenärztliche Vereinigung - Ausschluss der sachlich-rechnerischen …

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 24.02.2016 - L 5 KA 5799/11
    Ein solcher Ausnahmefall kann etwa angenommen werden wenn die Kassenärztliche Vereinigung bei Erlass des Honorarbescheids auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung nicht hingewiesen und dadurch schutzwertes Vertrauen bei den Vertragsärzten hervorgerufen hat, oder wenn die Fehlerhaftigkeit des Honorarbescheids aus Umständen herrührt, die die besonderen Funktionsbedingungen des Systems vertragsärztlicher Honorierung nicht konkret berühren (Senatsurteil vom 29.08.2012, - L 5 KA 2439/10 - nicht veröffentlicht, sowie BSG, Urteil vom 28.08.2013, - B 6 KA 43/12 R -, in juris).
  • LSG Baden-Württemberg, 29.08.2012 - L 5 KA 2439/10
    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 24.02.2016 - L 5 KA 5799/11
    Ein solcher Ausnahmefall kann etwa angenommen werden wenn die Kassenärztliche Vereinigung bei Erlass des Honorarbescheids auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung nicht hingewiesen und dadurch schutzwertes Vertrauen bei den Vertragsärzten hervorgerufen hat, oder wenn die Fehlerhaftigkeit des Honorarbescheids aus Umständen herrührt, die die besonderen Funktionsbedingungen des Systems vertragsärztlicher Honorierung nicht konkret berühren (Senatsurteil vom 29.08.2012, - L 5 KA 2439/10 - nicht veröffentlicht, sowie BSG, Urteil vom 28.08.2013, - B 6 KA 43/12 R -, in juris).
  • BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R

    Arzneimittelregress - Geltung der vierjährigen Ausschlussfrist - kein "sonstiger …

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 24.02.2016 - L 5 KA 5799/11
    Allerdings gilt für die nachgehende Richtigstellung eine (an das Verjährungsrecht angelehnte) Ausschlussfrist von 4 Jahren (vgl. etwa BSG, Urteil vom 05.05.2010, - B 6 KA 5/09 R - m. w. N., in juris).
  • BSG, 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der Komplexleistung für die Betreuung …

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 24.02.2016 - L 5 KA 5799/11
    Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der ständigen Rechtsprechung des BSG (vgl. BSG, Urteil vom 11.02.2015, - B 6 KA 15/14 R - ; BSG, Beschluss vom 12.12.2012, - B 6 KA 31/12 B -, beide in juris ) in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich.
  • BSG, 22.03.2006 - B 6 KA 76/04 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Verletzung vertragsärztlicher Pflichten bei …

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 24.02.2016 - L 5 KA 5799/11
    Die (nachgehende) sachlich-rechnerische Berichtigung von Honorarabrechnungen setzt ein Verschulden des Vertragsarztes nicht voraus, sofern die Kassenärztliche Vereinigung den ergangenen Honorarbescheid wegen Falschabrechnung lediglich teilweise - hinsichtlich der als fehlerhaft beanstandeten Leistungsabrechnung - aufhebt und auch nur den hierauf entfallenden Honoraranteil zurückfordert, dem Vertragsarzt das Honorar im Übrigen also ungeschmälert belässt (vgl. BSG, Urteil vom 22.03.2006, - B 6 KA 76/04 R -, in juris).
  • BSG, 09.04.2008 - B 6 KA 40/07 R

    Einheitlicher Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen - gesetzliche …

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 24.02.2016 - L 5 KA 5799/11
    Dabei sei zu berücksichtigen, dass dem Bewertungsausschuss ein weiter Gestaltungsspielraum zustehe, der insbesondere die Befugnis zur Generalisierung, Pauschalierung, Schematisierung und Typisierung umfasse (vgl. etwa BSG, Urteil vom 09.04.2008, - B 6 KA 40/07 R -, in juris).
  • BSG, 28.05.2008 - B 6 KA 9/07 R

    Bewertungsausschuss - angemessene Höhe der Vergütung psychotherapeutischer …

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 24.02.2016 - L 5 KA 5799/11
    Der Normgeber des EBM hat bei der Abfassung der Vergütungstatbestände im Übrigen eine weite Gestaltungsfreiheit (vgl. etwa BSG, Urteil vom 28.05.2008, - B 6 KA 9/07 R -, in juris).
  • BSG, 08.02.2006 - B 6 KA 12/05 R

    Kassen (zahn) ärztliche Vereinigung - rückwirkende Korrektur eines rechtswidrig …

  • BSG, 11.03.2009 - B 6 KA 31/08 B

    Vergütung in der vertragsärztlichen Versorgung, Gebot der angemessenen Vergütung; …

  • BSG, 23.06.2010 - B 6 KA 12/09 R

    Kassenärztliche Vereinigung - Versagung der Vergütung für Substitutionsbehandlung …

  • BSG, 03.02.2010 - B 6 KA 22/09 B

    Kassenärztliche Vereinigung - Entfallen der Befugnis zur sachlich-rechnerischen …

  • BSG, 29.01.1997 - 6 RKa 3/96

    Rechtmäßigkeit der Bestimmungen über das Praxisbudget für Basislaborleistungen

  • BSG, 11.12.2013 - B 6 KA 14/13 R

    Vertragsarzt - Versendung von Untersuchungsergebnissen an Dritte - keine …

  • BSG, 07.02.1996 - 6 RKa 6/95

    Bewertung endoskopischer Untersuchungen der Verdauungsorgane im Einheitlichen …

  • LSG Baden-Württemberg, 22.03.2017 - L 5 KR 4740/15

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnungsbestimmungen des …

    Wegen der alleinigen Maßgeblichkeit juristischer Auslegungsmethoden tritt die medizinische Beurteilung in den Hintergrund; daher ist in vergütungsrechtlichen Streitigkeiten kein Raum für die Erhebung von (medizinischen) Gutachten (Senatsurteil vom 24.02.2016, - L 5 KA 5799/11, in juris).

    Daher ist in vergütungsrechtlichen Streitigkeiten grundsätzlich kein Raum für Sachverständigenvernehmungen (Senatsurteil vom 24.02.2016, - L 5 KA 5799/11 -, in juris, zur sachlich-rechnerischen Berichtigung vertragsärztlicher Vergütungsforderungen nach § 106a SGB V;… jurisPK-SGB V/Clemens, § 106a Rdnr. 49 unter Bezugnahme u.a. auf die Rspr. des BSG).

  • LSG Baden-Württemberg, 25.10.2017 - L 5 KA 1619/16

    Vertragsärztliche Versorgung - Auslegung vertragsärztlicher …

    Sind danach allein maßgeblich juristische Auslegungsmethoden, tritt die medizinische Beurteilung in den Hintergrund (BSG, Beschluss vom 12.12.2012, - B 6 KA 31/12 B - vgl. auch BSG, Beschluss vom 10.03.2004, - B 6 KA 118/03 B -: u.a. Frage, welche Leistungen mit der Pauschale nach GOP 3454 EBM a.F. - Grundpauschale für Ärzte für Laboratoriumsmedizin - abgegolten sind, dem Beweis durch Sachverständigen nicht zugänglich; auch etwa Senatsurteil vom 24.02.2016, - L 5 KA 5799/11 -, alle Entscheidungen in juris).

    Der Wortlaut der in den EBM-Leistungstatbestand inkorporierten OPS-Nrn. ist deswegen nach den gleichen Rechtsgrundsätzen wie der Wortlaut der GOP selbst auszulegen (Senatsurteil vom 24.02.2016 - L 5 KA 5799/11 - a.a.O.).

  • LSG Baden-Württemberg, 22.02.2017 - L 5 KR 3595/15

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung von OPS-Kodes - Einzelteile iSd …

    Daher ist in vergütungsrechtlichen Streitigkeiten grundsätzlich kein Raum für Sachverständigenvernehmungen (Senatsurteil vom 24.02.2016, - L 5 KA 5799/11 -, in juris, zur sachlich-rechnerischen Berichtigung vertragsärztlicher Vergütungsforderungen nach § 106a SGB V;… jurisPK-SGB V/Clemens, § 106a Rdnr. 49 unter Bezugnahme u.a. auf die Rspr. des BSG).
     
  • LSG Hamburg, 24.06.2021 - L 1 KR 59/20

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - Aortenklappenstenose bei …

    Die Entscheidung über die Enge oder Weite von Leistungstatbeständen ist eine Frage der rechtlichen Auslegung (Hinweis auf Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 22. Februar 2017 - L 5 KR 3595/15 - zur Auslegung der vertragsärztlichen Vergütungsbestimmungen: LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 24. Februar 2016 - L 5 KA 5799/11 -).
  • LSG Baden-Württemberg, 01.02.2017 - L 5 KA 5013/14

    Kassenärztliche Vereinigung - Abrechnungsprüfung - sachlich-rechnerische …

    Die Beteiligten streiten vielmehr (allein) über die Auslegung und Anwendung des Regelwerks des EBM, hier der Präambeln 31.3.1 und 36.3.1 EBM (zur Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen nur etwa Senatsurteil vom 24.02.2016, - L 5 KA 5799/11 -, in juris, m.N. zur Rechtsprechung des BSG; vgl. auch BSG, Urteil vom 16.12.2015, - B 6 KA 39/15 R -, in juris).
  • LSG Baden-Württemberg, 28.04.2021 - L 5 KA 4247/18

    Vertragsärztliche Vergütung - Abrechnungsprüfung - sachlich-rechnerische …

    Bei der Auslegung einer Leistungslegende handelt es sich um eine Rechtsfrage und nicht um eine medizinische Frage (Urteil des Senats vom 24.02.2016 - L 5 KA 5799/11 -, in juris, unter Verweis auf BSG, Beschluss vom 12.12.2012 - B 6 KA 31/12 B - BSG, Beschluss vom 10.03.2004 - B 6 KA 118/03 B -, beide in juris).
  • LSG Baden-Württemberg, 26.04.2017 - L 5 KA 929/15
    Sind danach allein maßgeblich juristische Auslegungsmethoden, tritt die medizinische Beurteilung in den Hintergrund (BSG, Beschluss vom 12.12.2012, - B 6 KA 31/12 B - vgl. auch BSG, Beschluss vom 10.03.2004, - B 6 KA 118/03 B -: u.a. Frage, welche Leistungen mit der Pauschale nach GOP 3454 EBM a.F. (bis 31.03.2005) - Grundpauschale für Ärzte für Laboratoriumsmedizin - abgegolten sind, dem Beweis durch Sachverständigen nicht zugänglich; auch etwa Senatsurteil vom 24.02.2016, - L 5 KA 5799/11 -, alle Entscheidungen in juris).
  • SG Hamburg, 10.12.2019 - S 50 KR 2539/16
    Die Entscheidung über die Enge oder Weite von Leistungstatbeständen ist eine Frage der rechtlichen Auslegung (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 22.02.2017, Az. L 5 KR 3595/15; zur Auslegung der vertragsärztlichen Vergütungsbestimmungen: LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 24.02.2016, Az. L 5 KA 5799/11).
  • LSG Baden-Württemberg, 01.02.2017 - L 5 KA 5014/14
    Die Beteiligten streiten vielmehr (allein) über die Auslegung und Anwendung des Regelwerks des EBM, hier der Präambeln 31.3.1 und 36.3.1 EBM (zur Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen nur etwa Senatsurteil vom 24.02.2016, - L 5 KA 5799/11 -, in juris, m.N. zur Rechtsprechung des BSG; vgl. auch BSG, Urteil vom 16.12.2015, - B 6 KA 39/15 R -, in juris).
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